病历书写的基本要求—病历书写基本规范最新版2023年
病历作为医疗活动的重要记录，不仅是医务人员对患者病情和诊疗过程的客观反映，也是医疗机构进行医疗质量管理和保障患者权益的重要依据。2023年版的《病历书写基本要求—病历书写基本规范》为医务人员提供了明确的指导和标准，以确保病历的客观性、真实性、准确性和完整性。本文将详细探讨这份最新的病历书写规范，以期为临床医师提供参考。
一、病历书写的基本原则
病历书写应当遵循客观真实、准确规范、及时完整、字迹清晰和责任明确的基本原则。这意味着医务人员必须如实记录患者的病情和诊疗过程，使用规范医学术语，避免模糊表述。同时，病历应在规定时间内完成，手写病历应工整易认，打印病历需符合存档要求，所有记录必须由相应医务人员签名。
二、病历书写的内容与要求
病历书写内容涵盖了门（急）诊病历和住院病历两大类。门（急）诊病历包括病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等，其中初诊病历记录应详细记录患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等，复诊病历记录则需关注病情变化及诊疗措施。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，以确保急救工作的时效性。
住院病历则更为复杂，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等多项内容。入院记录应在患者入院后24小时内完成，详细记录患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等。同时，体格检查应按照系统循序进行，辅助检查应分类按检查时间顺序记录。
在病历书写过程中，如出现错字，应使用双线划在错字上，并保留原记录清楚、可辨，同时注明修改时间和修改人签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，以确保病历的准确性。
三、知情同意书的签署与要求
对于需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术操作、麻醉、输血治疗、特殊检查/治疗等，应由患者本人签署知情同意书。若患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签字；若患者因病无法签字，应由授权人员签字。在抢救时无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权负责人签字。同时，知情同意书内容必须包括操作/治疗名称、可能出现的并发症及风险等关键信息。
四、电子病历的特别注意事项
随着医疗信息化的推进，电子病历的使用越来越广泛。在使用电子病历时，应注意打印病历需及时打印并手写签名，医疗机构应统一打印格式和标准。已完成录入打印并签名的病历不得修改，以确保病历的真实性和完整性。电子签名与手写签名具有同等效力。
<- 1、病历书写要点6要素
- 2、病历书写基本要求6个
- 3、口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本要求有哪些？
- 4、病历书写基本要求
病历书写的基本要求—病历书写基本规范最新版2023年的相关问答
病历书写要点6要素 (一)
答病历书写的六个基本：
1. 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。
2. 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。
3. 准确性：医师需从病人提供的众多疾病相关信息中，筛选并准确提炼出与本次诊断相关的病历内容。
4. 及时性：医务人员需在规定时间内完成病历的书写，确保信息的时效性。
5. 完整性：病历应详尽周全地记录病人的病史和体检结果，避免任何资料的缺失。
6. 规范性：病历书写应遵循相关法律法规、部门规章和行业标准，确保书写的规范性。
病历书写的重要性不容忽视，它不仅是医疗活动的全面记录，也是一种关键的法律证据。在当前医患关系紧张的背景下，病历在处理医患纠纷时发挥着至关重要的作用。良好的病历书写能力是培养临床医师批判性思维和提高业务水平的关键途径，同时也是评估医师工作能力的重要标准。
病历书写基本要求6个 (二)
答病历书写的基本要求包括以下几点：客观：病历记录必须基于客观事实，不夸大、不缩小、不歪曲事实真相，医生应避免主观臆断和偏见。真实：病历内容必须真实可靠，反映患者的实际病情和医疗过程，医生应尊重事实，不虚构、不隐瞒、不篡改。准确：医生应准确无误地描述患者的病情、体征、诊断、治疗等信息，避免出现错误或遗漏，以确保病历的准确性。及时：医生在医疗活动中应及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的时效性，以便及时了解患者的病情进展和治疗效果。完整：病历记录应全面反映患者的医疗过程，包括病史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查等信息，以助于医生全面了解患者的病情和健康状况。规范：医生应遵循统一的书写规范和格式要求，确保病历的规范性和可读性，以提高医疗效率和质量，促进医生之间的交流与合作。
口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本要求有哪些？ (三)
答口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本：
1. 书写工具与格式要求： 应使用蓝黑墨水钢笔书写病历，标题则需用红墨水钢笔书写。 各项记录需按规定的格式准确填写。
2. 内容要求： 病历内容需包括一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程、用药处方及化验处方等。 内容记述应准确、完整、真实，语句简洁明了，层次清晰。 法定计量单位应得到使用，同时保持计量单位、符号、处方术语等的准确性。
3. 文字与标点要求： 内容记述应以汉字为主，但计量单位、符号、处方术语等例外。 标点符号需正确、清晰。 字迹清楚，避免随意涂改或修补，必要修改处需签名负责。
4. 语言与术语要求： 询问病情时应用通俗语言，但实际书写时需遵循医学术语。 疾病诊断及手术名称应遵循《国际疾病分类》规定。
5. 日期与签名要求： 各项记录均需有完整日期，按年、月、日顺序，用阿拉伯数字表示，必要时注明具体时间。 记录结束处医师需签署全名或盖规定印章，实习医师、进修医师及住院医师书写时，上级医师需审核并签名。
遵循基本要求，可以确保病历书写在口腔执业医师实践技能考试中的规范性和准确性。
病历书写基本要求 (四)
答病历书写应遵循以下基本要求：
1. 病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
2. 各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
3. 简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
4. 疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
5. 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。
6. 各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
7. 度量单位必须用法定计量单位。
8. 实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处)应及时重抄。
9. 实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
10. 书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。
法律依据：
《病历书写基本规范》
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、全面、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
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